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大连胃镜查出来萎缩、肠化怎么办?

胃镜查出来萎缩、肠化怎么办?

“胃镜病理提示萎缩,肠化,我该怎么办?”这是消化科医生最常收到的专业咨询。


其实有一个理念,各位一定要正确认知,那就是萎缩、肠化并不可怕,做好癌症风险预测,积极随访更为重要。针对萎缩,肠化,认清三个“二”非常重要。


二个概念癌前状态与早癌




1、萎缩:


胃粘膜变薄、 平滑、皱襞少或消失。因粘膜变薄,所以胃镜下可清晰见到粘膜下血管。根据胃固有腺体萎缩的程度,慢性萎缩性胃炎可分为轻、中、重三度。轻度是指固有腺体的1/3萎缩,如2/3以上固有腺体萎缩则为重度,中度介于轻度和重度之间。


萎缩性胃炎是一种常见病多发病,尤其是在中老年人当中非常常见,也可以认为是一种老化退行性疾病。不单单是胃,任何器官用了几十年都会出现衰老的迹象,胃腺体萎缩,其实也是一种衰老和退化的现象。本病的发生率及萎缩程度与年龄正相关,所以有学者认为它其实是中老年胃粘膜的退行性变化,是一种“半生理”现象


如果仅仅是局部萎缩且没有不完全肠化和中重度的异型增生,大可不必忧心忡忡。


萎缩性胃炎镜下表现:

a :贲门部可透见明显的血管。b :俯视胃体部所见。

c :仰视胃角小弯所见。d :胃体下部的萎缩边界。


2、肠上皮化生(简称“肠化”),肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替,即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的上皮细胞,其是胃粘膜常见病变,见于多种慢性胃病。


肠上皮化生细胞来自胃固有腺体颈部未分化细胞,这部分细胞是增殖中心,具有向胃及肠上皮细胞分化的潜能。正常时,它不断分化成胃型上皮细胞,以补充衰老脱落的表面上皮;病理情况下,它可分化为肠型上皮细胞,形成肠化生。


A正常 B非萎缩性胃炎 C萎缩性胃炎 D萎缩伴肠化


通过粘液组化染色把肠上皮化生分为小肠型化生(即完全性肠上皮化生)和结肠型化生(即不完全性肠上皮化生)。


小肠型化生,其上皮分化好,是一种常见的粘膜病变,广泛见于各种良性胃病(57.8%),尤其多见于慢性胃炎,随着炎症的发展化生亦加重,故认为小肠型化生可能属于炎症反应的性质;


而结肠型化生,其上皮分化差,在良性胃病中检出率很低(11.3%),但在肠型胃癌旁粘膜中检出率很高(88.2%),说明结肠型化生与胃癌的发生有密切关系。


一般结肠型化生发生的年龄较小肠型化生为晚,而且均位于较重的小肠化生灶中。两型化生可混合存在,因此结肠型化生可能是在小肠型化生逐渐加重的基础上发生的。


3、异型增生:

也就是“上皮内瘤变”, 在2010年版WHO消化系统肿瘤分类中,启用异型增生或上皮内肿瘤(两者同是一体不同称呼),可分低级别( low grade )和高级别( high grade)两类,


异型增生上皮的形态为:


①低级别异型增生,腺体形态稍不规则,有分支,腺体排列较紧密,腺上皮核较大呈长圆形棍状,假复层排列。核位于细胞的下2/3,有的可顶到腺腔面。核上部胞浆内分泌空泡少或无。杯状细胞显著减少或消失,无Paneth细胞。


②高级别异型增生:腺体形态不规则,有分支,与相邻腺体背靠背,腺上皮为高柱状、低柱状或立方形,核呈假复层或单层排列。核异型性明显,胞浆少,核浆比例明显失常,杯状细胞偶见或无,无Paneth细胞。异型增生的腺体与周围黏膜腺体界限明显,即界限截然。


低级别异型增生经治疗后可恢复到正常,如不作治疗任由发展会加重到高级别异型增生,高级别异型增生不作治疗最终就是走上癌症的道路。


4、癌前状态与胃早癌


癌前病变或癌前状态,是一个病理学的概念,就是说某些病理状态如果不积极干预,有可能向癌的方向发展。其实这个概念的提出,主要是提醒患者和医生的重视,它并不是一个病名。


对于消化道疾病来说,上皮内瘤变、肠化生、萎缩,这些都是癌前的病变,可能导致癌前疾病的发生。


萎缩、肠上皮化生:均属于癌前状态,说白了就是好人慢慢变坏,但还没坏到渣。


而异型增生:就需要引起高度重视,已经无限接近于癌,低级别上皮内瘤变尚可观察,高级别上皮内瘤变已归入早癌或粘膜内癌,需要内镜下手术干预。


早癌是指:癌症已经发生,好在病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌,不论有无局部淋巴结转移。




因此,慢性胃炎到胃癌发生的过程(详见上图)可以总结为:


好人变老就是萎缩,老人慢慢变坏,就是肠化及异型增生,真正变渣,那就是胃癌,不同的步骤,对应不同的癌症风险,而风险越高,提示越需要积极处理及随访。


而大家异常恐慌的萎缩、肠化癌变率还是相对非常低的,不必恐慌。


二个评级系统OLGA与OLGIM




发现萎缩,肠化或上皮内瘤变,如何来预测癌症风险呢?


就不得不提出两个重要的评分系统,OLGA和OLGIM评分。而完成此评分,需要内镜医师的专业配合。


胃炎分类的新悉尼系统(UpdatedSydney System)(1994 年)强调了胃黏膜活检部位和活检块数(胃窦大、小弯各1 块,胃角1 块,胃体大、小弯各1 块),对炎症、活动性、萎缩、化生和Hp 感染的严重程度分级(0、1、2、3)提出了直观模拟评分(visual analogue scales),便于评估,减少了观察者之间的评分差异。即常规需要活检5块(如下图)。



OLGA(operativelink for gastritis assessment,意译为“可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估”)和OLGIM( operative link for gastric intestinal metaplasia assessment,意译为“可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估”)是由慢性胃炎分类系统发展而来的胃癌风险分期方法,具体评分方式如下图:



OLGIM分期III或IV者,属于胃癌高风险患者。


评估的重复性和与胃癌发生风险的关联性优于OLGA(萎缩判定有主观性,肠化生易于识别)。这是目前评估胃黏膜萎缩/肠化生准确性相对较高的方法。


二个治疗对策根除HP与积极内镜随访




1、及时根除幽门螺杆菌


只要内镜发现萎缩、肠化、异型增生,对于那些合并有幽门螺杆菌(HP)感染的人群,根据日本京都共识,首先需要进行四联HP根除疗法,HP杀菌结束1个月后,吹气复查是否根除成功。



2、制定合理的随访计划


 OLGA或OLGIM III期或IV期属胃癌高风险患者,为确定随访时间可适当简化为ABC法(如下图)。


对于C级及D级的高危及极高危患者随访时间分别为每2年一次及每1年一次。


若不适症状反复或出现报警症状(包括呕血、黑便等),需要及时就诊,不要拘泥于随访年限。



我国的病理学家给出的异型增生的随访建议是:


轻度异型增生患者可每年随访,年龄>60岁或伴重度萎缩性胃炎患者可间隔半年;


中度异型增生癌变率较高,在确诊后1年内应每3个月随访1次,之后可延长至半年;


重度异型增生(高级别上皮内瘤变),应立即复查胃镜及病理,评估后行内镜下切除或手术切除治疗。


综上所述

萎缩、肠化并不可怕,没有必要因此而焦虑,从而花费大量不必要的医疗开支,根据指南推荐的要求,积极随访,及时处理,就可以击退胃癌君。


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